在今年的《柳叶刀》杂志发表的医疗质量和医疗服务可及性的排名中,中国从2015年的第60位,上升到2016年的48位,一年间上升了12位,这仅是外人对中国的认可。而事实上,在上海,医疗领域的斗士们,为了与疾病的斗争,他们开创了一套中国标准和上海方案。

“在政府主导、行业推动和医务人员的不懈努力下,我国医疗技术能力和医疗质量水平显著提升。”7月19日,国家卫生健康委员会医政医管局副局长郭燕红在上海卫计委召开发布会时表示。

白血病治疗的上海方案:费用只有欧洲的十七分之一

相比近期受到舆论关注的慢性粒细胞性白血病,人们还不应遗忘曾经最为凶险的急性早幼粒细胞白血病(APL)。

“当时没有药物治疗,生存时间只有半年。”瑞金医院血液科血液科主任李军民表示。

瑞金医院终身教授王振义院士,93岁高龄依旧奋斗在一线。1986年,王振义用全反式维甲酸治疗一名急性早幼粒细胞性白血病患儿获得成功,这次治疗是世界公认的利用诱导分化理论让癌细胞”改邪归正“的第一个成功案例。

随着王振义的学生陈竺和陈赛娟不但阐明了全反式维甲酸的治疗机制,还证实并阐述了三氧化二砷对急性早幼粒细胞性白血病的良好疗效和作用机制,并创造性地提出“上海方案”——全反式维甲酸与三氧化二砷联合治疗急性早幼粒细胞白血病。

“现在经过瑞血液团队20多年的努力,APL已经成为第一个可以被治愈的白血病。从找到全反式维甲酸,到证实并阐明了全反式维甲酸和三氧化二砷的分子机制,再创新性的提出联合化疗的方案,使该病5年存活率从10%提高至目前的94%,该成果被誉为‘上海方案’,并被国际权威指南指定作为一线经典治疗方案。尤其难能可贵的是,为了造福更多的病患,王振义院士并没有申请专利,如今一盒全反式维甲酸仅售价290元,为全世界所有急性早幼粒细胞性白血病带去了生的希望。” 李军民表示。

安静的坐在病房的一位年轻的女士,她就是急性早幼粒细胞白血病患者,目前已康复。

“当感觉自己经常感冒,没有力气时,去社区医院检查,发现血液有问题,于是就来到来自这里,经过一年的治疗,我已经回复正常,一个疗程的医疗费用只有1000元左右”,这位已经痊愈的患者对第一财经表示。

瑞金医院血液科将用“砷剂治疗复发性早幼粒白血病”这一成果转化为全球认可的“上海方案”,成为国际一线的经典治疗方案,使该病的五年存活率明显的提升,缓解率达到90%,死亡率降到3%。同时也让该病的治疗费用大幅下降。

“现在欧洲该病的均次治疗费用大约为8.5万欧元,在上海瑞金医院同样治疗这个疾病,次均费用只要3.8万人民币。” 上海市卫生计生委副主任闻大翔对媒体表示。

为救更多人,王振义并未申请专利,如今一盒药仅290元,且已纳入医保,而且让全世界所有的急性早幼粒新胞性白血病都用的起全反式维甲酸。

目前,由瑞金血液科牵头的国家863临床研究项目将优化的“上海方案”推广至全国22个主要的血液中心,在所研究的近1000例急性早幼粒细胞白血病中,患者的长期生存率由70年代的10-15%,提高到目前的94%,治疗有效率达到97%。这是至今为止,全世界公开报道患者人数最多、疗效最好的治疗急性早幼粒细胞白血病结果。

“我们国家到底节省了多少钱,没有人去算。” 李军民表示。

在瑞金医院,致力于寻找“神药”的还有一位老院士宁光。瑞金医院作为中国内分泌代谢病学科的发源地之一,始终没有停止脚步。

“黄连素,很多人都知道的一种药,它可以治疗糖尿病,一天只需要几毛钱就可以。”中国工程院院士宁光表示。

作为罕见疾病最多的内分泌科,瑞金医院内分泌科一直都在努力创造医疗新模式。“我们要让罕见疾病中心化,这个疾病在这个中心中就成了常见病。如今,瑞金内分泌学科开拓性创建34项诊断新技术,实现内分泌肿瘤精准诊断与治疗,开展多发性内分泌腺瘤致病基因检测,使误诊率、死亡率与复发率下降50%,肿瘤预测率达75.8%。

都说看病难,患者都要到大医院看病,能不能让患者在基层医院就得到像在大医院一样的诊治?瑞金内分泌学科为此做了开创性的探索,在这里的“国家标准化代谢性疾病管理中心”,一次挂号就能解决所有检查,再不用跑遍整个医院,多次排队、付费。

“原本病人看病太累。”宁光说,在这个标准化代谢中心就诊的患者,前往全国其他代谢中心,所有检查指标都被互相认可,不需要重复检查。这个标准化代谢中心实行“一个中心、一站服务、一个标准”的核心理念,该模式已在全国34家医院复制,2018年底预计出现500家这样的标准化代谢中心,2020年全国有望突破1000家,有望构成代谢病患者管理的常态模式。

“上海-复旦标准”打破了“肝癌是不治之症”的传统观念

无论是哪个行业,标准必是兵家必争之地,在医学界也不例外。

“很多人要去国外看病,但你们看看,这些国家的人都是来我们科室学习的。”复旦大学附属中山医院内窥镜科主任表示。

早在2015年,中山医院内镜中心的诊疗量就一举突破十万例,获得6项吉尼斯世界记录,内镜下治疗量稳居世界第一。国际首创消化道黏膜下切除肿瘤、食管黏膜下打通“隧道”肿瘤切除、双镜联合治疗消化道肿瘤等内镜下微创治疗新技术。手术创伤小,恢复快;平均每例费用节省上万元人民币。国际多项内镜手术指南规范由中山医院起草制定,让国际内镜诊疗接轨“中山标准”。

这只是中山医院的一个中国式标准。而在肝癌的治疗上,更是打破国际标准,改换成中国标准。

过去权威的教科书上写着:“肝癌的病程是2-5个月。”因此,一个人患了肝癌就等于被宣判了死刑,而且送进医院的病人已多为肝癌晚期。在上世纪70年代,汤钊猷院士带领科研小组证明,用甲胎蛋白的动态曲线可诊断出尚无症状的小肝癌,切除小肝癌的病人5年生存率可达60%左右。这市肝癌切除后的生存率大幅提高,改变了过去“肝癌是不治之症”的传统观念。经过几十年的努力,肝癌研究所肝癌病人手术后的总体5年生存率超过了60%,大批病人取得了长期生存,达到国际先进水平。

“不可切除肝癌缩小后再切除”是肝癌研究所肝癌综合治疗理念的另一大突破。利用肝动脉结扎插管、介入栓塞、放射碘内照射等多种技术联合,使一部分不可切除肝癌获得了二期切除的机会,并实现了5年生存率零的突破,部分病人获得长期生存。

樊嘉院士团队提出了肝癌肝移植的“上海-复旦标准”,将可手术的单发肿瘤直径提高至9厘米,使适合肝移植适应证的肝癌人群扩大约40%,按此标准进行肝移植的肝癌病人5年生存率接近80%,与米兰标准相当。率先提出肝癌肝移植术后转移复发的综合防治策略,包括以雷帕霉素为基础的免疫抑制方案等。该策略在国内外25家肝移植中心推广应用,使超过米兰标准的肝癌病人在肝移植术后2年的生存率提高了26.7%。

此外,复旦大学附属中山医院院长樊嘉表示,“在结直肠癌方面,我们建立了结直肠癌肝转移多学科综合诊疗团队引领国际标准,大大提高了患者的综合治疗效果。通过扩大手术适应症和转化治疗使肠癌肝转移的手术切除率从19.2%提高到35.1%。该研究成果被NCCN(美国国立综合癌症网络)指南引用。肠癌肝转移患者的5年生存率从19%提高至31%,其中,可手术切除的患者的5年生存率从36%提高至50%。该项目获得国家科技进步二等奖。”

上海智造让一个支架4万元成为过往

心脏冠状动脉介入治疗技术1985年被引入中国,经过了一段时间缓慢发展,近十年间才开始加速。据统计,2009年至今,我国介入治疗例数逐年增加。国家卫计委最新数据显示,2016年,我国行冠脉介入治疗总病例书达到66万多例,比2015年增长17.42%。

“一个支架4万是很早以前的事情,我们自主研发国产支架,让普通人都用得起。目前在9000左右“,中科院生命科学和医学学部院士葛均波表示,”武侠的最高境界是心中无剑,手中也无剑,那么我说其实支架的最高境界应该是没有支架,而不是说支架放的越多越好。”

为了不见支架,葛均波开始了可降解支架的研究,启动了国际首个可降解涂层新型冠脉支架,2006年被评为国家“863计划”新材料领域两项优秀研究成果之一,使致死性支架内血栓形成发生率由原来的1.2-1.9%降至0.34%,支架植入后双联抗血小板疗程由至少12个月缩减至6个月,显著降低医疗费用和出血风险。

自2005年上市以来,可降解涂层新型冠脉支架在国内市场占有率已达25%,在全国超过900家医疗机构获得临床应用,平均每年超过8万例冠心病病人获益。可降解涂层新型冠脉支架显著降低了支架价格,有效解决了进口支架高价位问题,每年为病人节约医疗费用12亿元人民币。该支架已出口俄罗斯、印度、新加坡等多国,为国家创汇525万美元。研究成果获得2011年国家技术发明奖二等奖。

在此基础上,2013年他带领团队进一步成功研制出国内首个完全可降解支架“XinsorbTM”,该支架由高分子聚乳酸构建药物释放平台,有别于传统金属药物支架,植入体内两年内将被完全降解吸收,血管结构以及舒缩功能完全恢复至自然状态。2013年9月完成我国首例生物完全可降解冠脉药物支架“Xinsorb”植入术,标志着我国冠心病介入治疗的“第四次革命”。

在这一系列成果之后,葛均波并没有停下脚步。

“中国约有1000万严重二尖瓣反流患者,二尖瓣反流同时也是严重心脏疾病,可导致明显症状,影响患者寿命。并发心功能不全二尖瓣反流患者预期生存时间只有3-5年。既往,二尖瓣反流治疗只能通过外科开胸手术进行二尖瓣置换或者修复。外科开胸手术具有创伤巨大、痛苦程度高、危险程度高等缺点。一些年老体弱、合并症多者不能耐受外科手术,而得不到有效治疗。虽然二尖瓣反流患者众多,但最终得到外科手术治疗患者不到2%。”葛均波表示。

于是,葛均波院士团队研发了器械ValveClamp,技术原理与目前在全球应用的MitraClip相同,都是根据外科“缘对缘缝合”技术,相对具有输送系统型号更小、捕获范围更大、适应证更广、操作更简单等优点,目前一代产品为经心尖植入,在心前区开一个3-5厘米切口,在心脏穿刺5毫米入口,即可完成手术。手术入路器械到达心脏路径短且直,器械容易控制,手术操作更容易完成。这个新器械为无法耐受外科手术的老年患者以及不愿行外科开胸手术的年轻二尖瓣反流患者带来了福音。

目前国内尚未有上市的二尖瓣反流微创介入治疗器械,该器械有望成为国内首个获批二尖瓣介入治疗器械。另外,该器械也申请国际专利,具备了走向国际市场的潜力。